Frøoljer og hjertesykdom. Er det noe sammenheng?

Dette er delvis en fortsettelse på mitt forrige innlegg om vegetabilske oljer. Jeg anbefaler å lese det først. 

Dyrefett og da mettet fett øker LDL-kolesterolet (“det farlige kolesterolet”). Kobling her ble dannet på midten av 1900-tallet om at høyt LDL var årsak til hjertesykdom, aterosklerose (plakkdannelse på innsiden av blodårer). LDL-kolesterolet (low-density lipoprotein) er proteiner som frakter fett i kroppen, siden fett ikke transporteres fritt i blod. Flerumettede fettsyrer, f.eks i rapsolje eller solsikkeolje, har vist i flere studier å senke LDL. Derfor ble det dannet et grunnlag for at flerumettede fettsyrer var bedre fordi man antok at LDL var årsaken til hjertesykdom. Dette var i kjølvannet av at president Lyndon B. Johnson fikk et nært dødelig hjerteinfarkt, 1955, da han var 46 år gammel. Det ble kanskje ikke lagt så mye vekt på at han røykte opp mot 60 sigaretter daglig. Røyking var på den tiden et økende fenomen, det samme var antallet hjerteinfarkt og man visste ikke da årsaken til dette. Mellom 1950 og 1960 er det anslått at sigarettforbruket var høyest noen gang. 

Det det ikke ble snakket så høyt om var at det egentlig var 22 land med i denne studien. Keys gjorde noe som kalles “cherry-picking”. Rett og slett velge ut de dataene som passer med teorien din! Når vi legger inn de resterende landene er det ikke lenger korrelasjon. Dette fikk aldri folk vite fordi det kun var studien med de 7 landene som ble publisert og som fikk oppmerksomhet. Keys anbefalte befolkningen at en god diett burde inneholde lite mettet fett. Som vi vet, korrelasjon er ikke alltid lik kausalitet. 

President Eisenhower startet også med den nye dietten og kolesterol ble nærmest over natten den nye fienden. Keys med kolleger klarte etter hvert å manøvrere seg inn i styret til American Heart Association (AHA). I 1961 gikk AHA ut med første advarsel noensinne om å kutte ned på mettet fett for å forhindre hjertesykdom. Fram til den tiden bestod amerikansk diett av ca 50 % kalorier fra fett og folk var forholdsvis tynne! Sukkerindustrien ville heller ikke få skylda for hjertesykdom og dårlig metabolsk helse. I 1965 betalte sukkerindustrien to forskere på Harvard for å lage to artikler som konkluderte med at fett var det som skapte hjertesykdom og ikke sukker. ¹

I 1977 anbefalte en kommité på Senatet en diett med lite fett til befolkningen. Argumentet var blant annet “vi kan ikke vente på bevis, vi må anbefale dette nå”. Politikere på senatet ble angivelig advart av andre forskere, men ignorerte det. I 1980 ble de første diettanbefalingene i USA laget (US Dietery guidlines). De anbefalte 7-11 porsjoner med brød daglig og 50-55 % av kaloriene burde komme fra karbohydrater (for det meste korn). Mettet fett var blitt redusert til 10 %. I dag har fettet blitt byttet ut med sukker og frøoljer. Matindustrien brukte store deler av sitt budsjett på markedsføring og da med budskapet om at frøoljer og “low-fat” er sunnere. Amerikanere lyttet og har gradvis redusert blant annet rødt kjøtt, melk, egg og smør.Resultatet? Den kraftigste fedmepandemien verden noen gang har sett! I Amerika er i dag ca. 70 % overvektige, 10 % av befolkningen har diabetes, ⅓ er prediabetiske (at de nærmer seg diabetes). 7/10 dødsfall kan linkes til kronisk sykdom som egentlig kan motvirkes ved riktig diett og livsstilsforandringer. Norge som med andre land følger etter denne statistikken!
Dette er med andre ord kilde til mye uhelse og som det skal vises til lenger ned, at det også kanskje gjør oss mer sårbare for å utvikle hjertesykdom.

Aterosklerose² og veien til hjertesykdom

Så blir spørsmålet hvordan dette kan linkes inn mot hjertesykdom. Da må vi først ta et steg tilbake og se på hva som “skaper” hjertesykdom. Dette blir litt mer teknisk, men viktig for å forstå mekanismen!

Prosessen aterosklerose, plakkdannelse på innsiden av åreveggen er remodellering av arterieveggen ved fettansamling på undersiden av pulsåreveggen, endotelet. En prosess som skjer over lang tid, ofte flere tiår. Dette skjer i arterier og ikke vener fordi prosessen krever noe høyere trykk. Tidlig i prosessen beveger monocytter seg (en type hvit blodcelle) og fester seg på åreveggen (ved adheranse, en slags klebringsprosess) og deretter migrerer til området under veggen, under endotelet (tunica intima). Her aktiveres de til makrofager. Den hovedsakelig dokumenterte driveren til plakkdannelse er oksidering av lipoproteiner (LDL) på innsiden av arterieveggen, under endotelcellene. (Husker du begrepet oksidasjon i innlegget om vegetabilske oljer?). Her spiller også et hevet glukosenivå en rolle, som skaper inflammasjon (betennelse) og skade ved forhøyede nivåer av glukose over tid, tilstand kjent som diabetes (sukkersyke).

Monocytter migrerer (vandrer), omdannes til makrofager som deler seg lokalt og spiser opp oksidert LDL (oxLDL). Makrofager er en type hvit blodcelle som inntar farlige partikler og fremmedorganismer som en del av immunforsvaret vårt. De registrerer altså oxLDL som noe farlig eller fremmed! Etter inntak av oxLDL blir de over tid omdannet til skumceller (foam cells). De kalles skumceller fordi de endrer utseende med flere vesikler (type poser/pakker) i cellen som er fylt med fett. Under et mikroskop vil disse skadene (lesjoner) sees som fettstriper (fatty streak) på blodåreveggen. Skumcellene vil etter hvert død som da forverrer inflammasjonsprosessen (betennelsen øker). Etter hvert utvikler disse stripene seg til ateroma (oppbygning av klumper/materie på innsiden av blodåren). Det begynner å danne seg plakk som senere kan løsne. 

I tillegg til denne cellulære aktiviteten, vil det også være spredning av myk muskulatur fra tunica media (mellomlaget) til tunica intima (innerste laget). Dette er på bakgrunn av en respons fra cytokiner (signalstoffer) som blir utskilt fra skadet endotel. Dette skaper en fibrinkapsel som dekker fettstripene. Intakt endotel kan hindre denne reaksjonen ved å skille ut nitrogendioksid, men om prosessen er for kraftig er ikke denne mekanismen godt nok forsvar.

Etter hvert skjer det kalsifikasjon (samling med kalsium) rundt vaskulær myk muskel i nærheten av omkringliggende muskellag i årene. Spesielt i muskelceller i nærheten av ateromer og på overflaten til ateromer. Med tiden leder dette til avleiring av kalsium mellom muskelveggen og ytre del av ateromaplakket. Etter hvert samler kalsiumet seg og krystalliseres. Kolesterol blir tatt inn i blodåreveggen via LDL-partikler. For å tiltrekke og stimulere makrofager, må kolesterol bli sluppet fra LDL og oksidert, dette omtales som en nøkkelprosess i den pågående inflammasjonsprosessen. Denne prosessen forverres om det er lav mengde HDL (high-density lipoprotein, altså det “gode kolesterolet”), dette er et lipoprotein som fjerner kolesterol og tar det med tilbake til lever.

Ateroma lager også egne enzymer som gjør at arteriene øker i størrelse med tiden. Så lenge arteriene kompenserer med økt lumen (indre rom av åren) blir det ingen fortetning (stenose). Om fortetningen blir stor nok vil dette hindre god blodgjennomstrømming.

Hele denne prosessen her er stort sett uten symptomer i lang tid. Første symptomer er som regel når selve ateromet løsner og gir en blodpropp der den fester seg. Om denne proppen setter seg i en av hjertets kransarterier vil dette kunne utvikles til et hjerteinfarkt (død av hjertevev) om proppen ikke fjernes raskt. Om stenosen utvikler seg sakte over tid og ikke løsner kan dette gi opphav til redusert blodforsyning til hjertets muskler (diagnose kalt angina pectoris), symptomer kommer da ofte ved fysisk aktivitet eller annet stress som øker hjertets arbeid og behov for oksygen. Om det er en propp som løsner fra en av arteriene i halsen vil dette kunne gi et hjerneinfarkt (hjerneslag).

Bortsett fra blodpropp er gradvis økende stenose grunnet aterosklerose ofte uten symptomer helt til blodåra er ca. 80 % fortettet. Dette er derfor en prosess som ikke oppdages før det har gått lang tid. Nå kommer vi tilbake til nøkkelen nevnt litt lenger over!
Det er da relativt enighet om at oksidering av LDL-partikler er nødvendig for at prosessen kommer i gang. Det er altså oksideringen som gjør LDL om til oxLDL. Altså fra normalt til unormalt. Fra ufarlig til farlig. Konteksten her er det ikke så mye fokus på. I moderne medisin er det et mål å ha kolesterol under et visst nivå, særlig om man har andre risikofaktorer (f.eks røyking, overvekt eller høy alder), men det er ikke fokus på kvaliteten av LDL som er i kroppen!   

Oksidering
Hva er det som oksiderer LDL-partiklene? En aktivitet som er relativt anerkjent er røyking. Røyking har en mengde stoffer i seg som etter hvert kommer over i blodbanen. LDL oksideres og går gjennom prosessen som nevnt over. Derfor kan røykere som er normalvektige, med normal mengde LDL-kolesterol også få alvorlig sykdom som er et resultat av aterosklerose. Selv om de har normale kolesterolnivåer! De vil fortsatt ha en høy andel oksiderte LDL-partikler. Det man ser ved å senke kolesterolet er naturligvis færre LDL-partikler og da lavere risiko for sykdom, dette gir mening, men er ingen kur om utløsende faktor fortsatt er til stede. Kolesterolsenkende medisin gjør (som andre medisiner) ikke noe med utløsende årsak. Oksidering av LDL sees på som en av nøkkelprosessenei utviklingen av aterosklerose. I denne rapporten³ går forfatterne mer grundig til verks og forklarer mekanismen bak, men også at det antas flere steg i prosessen. At LDL-partikler gjennomgår mange endringer som endrer deres størrelse, tetthet og kjemiske egenskaper i blodstrømmen og karveggen.

Så blir spørsmålet om det er andre ting som oksiderer våre LDL-partikler? Det er det, og handler om det vi spiser. Da kommer vi inn på hypotesen om at frøoljer er en sentral spiller. Disse oljene oksideres lett, som nevnt i tidligere innlegg og blir dermed en risikofaktor for utvikling av hjerte-karsykdom akkurat som det å røyke sigaretter. Teoretisk sett. Spørsmålet blir om kart stemmer overens med terreng. 

Det vi ser er likevel at det er studier som peker i begge retninger. Det er studier som viser at det å spise frøoljer har positiv, nøytral eller negativ effekt. Det er med andre ord ingen klar enighet ennå. Det er stor enighet om at det er overveiende sannsynlig at disse oljene er bra for oss og at det er fordelaktig for helsa, og da særlig for å motvirke kardiovaskulær sykdom å inkludere disse i matinntaket. Det er blant annet derfor det anbefales også i nasjonale kostholdsråd å bytte ut mettet fett med flerumettet plantefett. Det er mer konkludert i tradisjonell medisin at LDL er årsaken til hjertesykdom, mer enn at det er ytre påvirkninger på LDL som i sin tur gir opphav til utvikling av sykdom.

Studier/rapporter som viser at frøoljer er gunstige eller viser nøytral effekt
Man må alltid ta høyde for at teori ikke alltid stemmer i praksis. In vitro (forsøk utenfor kroppen) kan vise noe annet enn in vivo (i kroppen). Dyrestudier kan vise et resultat som ikke lar seg kopiere over til menneskekroppen. Til slutt kan vi også ha en teori som denne om oljer som i utgangspunktet stemmer godt overens med tidligere kjent teori om oksidasjon og røyking, men som kanskje ikke stemmer når man ser på studier på menneskekroppen. Det er komplekst og vi må være ydmyke om at ting ikke alltid er lett å forstå seg på. 

I denne meta-analysen⁴ viser forfatterne til åtte forskjellige studier av typen RCT (randomiserte kontrollerte studier) i perioden 1968-1992. RCT anses å være gullstandard innen studievalg for å kalkulere utfall av en gitt intervensjon. Målet var å se om det var helsefordeler ved å øke inntak av flerumettet fett til fordel for mettet fett. De analyserte til sammen 1042 kardiovaskulære hendelser hos til sammen 13 614 deltakere. Gjennomsnittlig gikk inntak av flerumettet fett fra 4,0 % til 6,4 % i kontrollgruppen og fra 8 % til 20,7 % i intervensjonsgruppen. I denne analysen kunne det se ut som at å bytte ut mettet fett med flerumettet fett reduserte kardiovaskulære hendelser med 19 %, og at hver 5 % økning i flerumettet fett reduserte risiko for hjertehendelser med 10 %. 
Eventuelle feil
Forfatterne trekker selv frem noen mulige feil/mangler som kan være med å påvirke resultatene:

• Noen av studiene ga ut alle måltider noe som er med på å lage urealistiske omgivelser.
• Noen av studiene fokuserte kun på diettråd noe som kan gjøre at enkelte av deltakerne ikke fulgte protokoll (dårlig compliance/etterlevelse)
• Flere av studiene var ikke dobbeltblindet, noe som kan føre til mulige feilslutninger hos de som undersøker og at resultatene kan overestimeres. 
• To av studiene hadde åpen deltakelse som gjorde at deltakere kunne hoppe av og hoppe på studien underveis. Da mister vi kontinuitet, kan gi feil i resultatene. 
• En av studiene ga råd om inntak av sardiner i tillegg til hovedrådet som var soyabønneolje. Inntak av marin omega-3 kan muligens påvirke resultatene. Er det da inntak av omega-3 eller inntak av omega-6 som gir den egentlige helsefordelen?
• Flere av studiene spesifiserte bruk av vegetabilske oljer som inneholdt, i tillegg til flerumettet omega-6, også den flerumetta omega-3 alfa-linolensyre. Igjen, er det da omega-6 eller omega-3 som gir den egentlige fordelen?
• Ikke nevnt. Healthy user bias er (slik jeg ser) ikke nevnt som mulige feil i denne studien. Mennesker som gjør større endringer i kosthold vil som regel også gjøre større eller mindre endringer på andre områder i livet sitt. Redusere alkohol, øke trening, spise mer sunt på andre områder, redusere sukkerinntak osv. At de gjør andre positive ting for sin helse annet enn det som undersøkes. Dette vil ha store konsekvenser for resultatet. Ofte kontrollerer man for dette, men det er ikke mulig å få dette til 100 %.  

Studier/rapporter som viser at frøoljer ikke er gunstige eller viser negativ effekt
Disse oljene blir ofte frikjent av mange leger og ernæringsfysiologer fordi de reduserer totalkolesterolet, men til gjengjeld oksideres LDL og man får totalt sett en mulig økt risiko her. Jeg viser til en rapport av British Journal of Medicine fra 2018⁵. Her argumenteres det for at økt konsum av frøoljer med høy mengde linolsyre fungerer som en driver for utvikling av hjertesykdom. At flere bevis peker mot at omega-6 flerumettede fettsyrer øker oksidativt stress, og videre oksidering av LDL som igjen fører til lavgradig inflammasjon og aterosklerose.

Minnesota Coronary Experiment⁶, gjennomført på 9 423 institusjonaliserte menn og kvinner fra 1968 til 1973, var en dobbeltblindet, randomisert kontrollert studie designet for så på effekten av å  erstatte mettet fett med maisolje og maisoljebasert margarin rik på linolsyre.  Mens gruppen som fikk frøoljer hadde en betydelig reduksjon på 13,8% i kolesterol sammenlignet med bare 1% reduksjon for kontrollgruppen, var det ingen reduksjon i dødsfall for kontrollgruppen og ingen fordel for aterosklerose eller hjertesykdom. Mer interessant viser en ny analyse gitt ut i 2016 at risikoen for død økte med 22% for hver 30 mg/dL (0,78 mmol/L) reduksjon i serumkolesterol, noe som antyder at i stedet for de forventede fordelene med frøoljeinntak, skjedde det motsatte, og de som fikk diettendring med høyt linolsyreinnhold økte sannsynligvis risikoen for død til tross for kolesterolreduksjon⁷.

Rose Corn oil-studien var en liten studie fra 1965 med 54 deltakere med hjertesykdom som ble tilfeldig delt inn i en gruppe som fikk daglige doser maisolje, olivenolje eller en kontrollgruppe⁸. Deltakerne fikk beskjed om å konsumere 80 gram olje per dag, men forskerne innså at de fleste ikke klarte å oppnå denne dosen. I stedet ble deltakerne bedt om å ta så mye de kunne, og estimert inntak falt til rundt 48 gram per dag. Ved to-årsmerket hadde hastigheten av kardiovaskulære hendelser, som hjerteinfarkt, nesten doblet seg i maisoljegruppen, og deres samlede risiko for død var over 3,5 ganger høyere. Noen pasienter ble også trukket ut av studien tidlig fordi de utviklet glukose i urinen (glykosuri), et symptom på diabetes, som forsvant etter at de sluttet å spise maisolje. Selv om Rose Corn-studien var relativt liten, er resultatene i tråd med mange andre in vitro- og dyrestudier.

En annen kjent studie med lignende resultater var Sydney Diet Heart Study, gjennomført fra 1966 til 1973 med 458 menn i alderen 30-59 som hadde hatt nylig hjerteinfarkt⁹. Mennene ble tilfeldig delt inn i enten en gruppe som erstattet mettet fett i kosten med høy linolsyre saflorolje og saflorolje-beriket (saflor er en type tistel) margarin, eller en kontrollgruppe som ikke fikk spesielle kostholdsinstruksjoner. Intervensjonsgruppen som konsumerte mer linolsyre hadde en 5,8% høyere absolutt risiko (49% relativ risikoøkning) for død fra alle årsaker, 6,2% høyere absolutt risiko (56% relativ risikoøkning) for hjerte- og karsykdommer, og 6,2% høyere absolutt risiko (62% relativ risikoøkning) for koronar hjertesykdom sammenlignet med kontrollgruppen.

For å sette dette i perspektiv ble de eneste kostholds- og livsstilsfaktorene som ble funnet å være farligere enn økt inntak av frøoljer, storrøyking og alvorlig fedme.

Både forfatterne til Sydney Diet heart Study og Minnesota Coronary Experiment holdt tilbake data som ikke passet med opprinnelig hypotese. Dette har kommet fram i løpet av de siste 10-15 årene. Oppdaterte analyser med tilleggsdata viser heller signifikant skade fra frøoljer som opprinnelig ikke var rapportert. De tre sistnevnte rapportene ble i utgangspunktet laget for å vise at mettet fett var skadelig, så viste de motsatt effekt.

Økt dødelighet ved lavere LDL?
Avslutningsvis vil jeg legge til en interessant korrelasjon ikke mange er klar over. Flere studier viser observasjonsmessig at desto lavere LDL gir økt sannsynlighet for å dø av alle årsaker (all cause mortality)^10,. Igjen, korrelasjon og ikke nødvendigvis sammenheng. Det kan hende at dette er et tilfeldig funn hos forsøkspersoner som er syke av andre årsaker. Likevel så kan det tenkes at LDL har viktige funksjoner som vi enda ikke vet om og at det er noen konsekvenser av å ha for lavt eller uhemmet redusere det med medisiner. Kolesterol er viktig og kroppen lager det ikke for moro skyld. Det estimeres at leveren sammen med tarmene produserer så mye som 80 % av vårt kolesterol¹¹. Hvorfor skal kroppen lage dette stoffet som vi også blir syke av? 

Oppsummering
Det ble på 50-60-tallet dannet en hypotese om at det var mettet fett som var årsaken til den økte forekomsten av hjerteinfarkt. Da grunnet økning i LDL. Det er i vesentlig grad konkludert med at LDL er årsak til aterosklerose og videre til utvikling av hjertesykdom. Det vurderes samtidig som en nøkkelprosess at LDL må oksideres før det setter i gang kaskaden av steg som fører til aterosklerose. Det er kjent at røyking fører til oksidering av LDL. En nyere hypotese er at frøoljer, som brukes i stadig mer mat, også har potensialet til å oksidere LDL-partiklene. Dette er fordi disse oljene har dobbeltbindinger som lett løsner og som i sin tur får et uparet elektron som kan sette i gang denne prosessen.

Noen sluttord
Er frøoljer farlig for hjertet eller ikke? Jeg er ikke helt sikker. Jeg fortsetter å utforske dette landskapet og dette blogginnlegget ble mer en nyansering om at vi ikke bør konkludere, men holde dette åpent. Det er ikke lett å konkludere i noen av leirene. På frøolje-side har man kanskje flere noe større studier og meta-analyser i mer moderne tid som sier at det er nøytral/positiv effekt å få i seg flerumettet fett fra planteriket. På mettet fett side er det randomiserte studier i kanskje mer kontrollerte omgivelser som mer sikkert kan si noe om utfall, to av de er også analysert på nytt med data som ble holdt igjen opprinnelig. En av dem er også dobbeltblindet. 

Jeg er ikke uenig i at det er flere studier som viser nøytrale/positive utfall ved inntak av disse oljene, det er også flere studier som ikke er nevnt her. Det er også mangel på RCT-studier på mennesker i moderne tid eller større meta-analyser/studier som viser at det er farlig å få i seg flerumettede planteoljer. 

Det jeg skulle ønske meg er en ny randomisert kontrollert studie (helst dobbeltblindet) med nok deltakere  i moderne tid som sammenlignet mettet fett med flerumettet fett. Hvorfor blir ikke det gjort? Det kan være flere årsaker til det. Noe av grunnen er kanskje at det er “ veldig etablert” i medisinen i dag at flerumettet fett er bedre for oss og at ingen med mulighet til å gjøre slike studier har interesse av det. Videre er det lite finansielle motiver for å gjøre det. Kanskje er det heller finansielle motiver for å holde tilbake slike studier (spekulasjon om matindustrien og legemiddelindustrien). 

Industrielle frøoljer ble oppfunnet da det ikke var noen god helseregulering, og ble deretter stadig mer populære basert på mulig feilaktig forskning som antydet at de var bra for hjertet.

I løpet av de siste 100+ årene har utallige in vitro cellestudier, dyrestudier, noen kliniske studier med mennesker og observasjonsstudier vist giftige effekter av frøoljer og deres biprodukter som dannes under oppvarming.

Mens det er noen mulige fordeler med frøoljer, som vitamin E, lave mengder omega-3 ALA og reduksjon i kolesterol ifølge noen studier, er ikke disse egenskapene unike for frøoljer, og veier ikke opp for potensialet for skade etter min mening.

2 matvarer har økt drastisk de siste 100 år. Det er disse oljene og sukker. Burde vi være litt forsiktige med å frikjenne deres mulige skadepotensiale? I utgangspunktet er dette fortsatt prøveprosjekter på menneskerasen. Vi har spist mettet fett fra dyreriket lenge før hjerteinfarktene begynte å bli “vanlige tilstander”. Det stemmer, vi har økt levealder, men det forsvarer ikke det faktum at hjerteinfarkt blir stadig vanligere og for en yngre del av befolkningen. Dette også tross gradvis færre røykere!

Spørsmålet blir. Vil du vente på større studier som viser mulige skader eller forsøke å unngå noe som potensielt er skadelig? Bivirkningene av å unngå disse oljene vil jeg si ikke er nevneverdig til stede eller neglisjerbare og derfor vil jeg heller prøve å unngå. En gang i tiden var heller ikke røyking “farlig”.

Men helt til slutt. Jeg er alltid villig til å endre mening i takt med nye bevis 🙂

Kilder:

1. https://ninateicholz.com/about/the-big-fat-surprise/
   1. Boken The Big Fat Surprise beskriver historien om hvordan vi gikk fra inntak av mettet fett fra dyreriket til umettet fett fra planteriket. 
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4258672/
   1. Aterosklerose og prosessen. 
3. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphar.2020.613780/full
   1. Gjennomgang av oksidasjon av LDL
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2843598/
   1. Meta-analyse av åtte RCT-studier
5. https://openheart.bmj.com/content/5/2/e000898#ref-4
   1. Rapport fra British Journal of Medicine. Gjennomgang av teoretisk grunnlag for skademekanismer ved inntak avomega-6 linolsyre. 
6. https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/01.ATV.9.1.129
   1. Minnesota Coronary Experiment. 
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4836695/
   1. En ny analyse av Minnesota Coronary Experiment
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2166702/
   1. Corn oil study.
9. https://www.bmj.com/content/346/bmj.e8707
   1. Sydney Diet heart Study
10. https://www.nature.com/articles/s41598-021-01738-w
    1. Studie fra Nature. Lavere LDL korrelerer med økt dødelighet
11. https://www.health.harvard.edu/heart-health/how-its-made-cholesterol-production-in-your-body
    1. Produksjon av kolesterol.